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AIIMSボパールで幼児死亡:医療過誤の闇が深まる

The Probe
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2025年12月17日、白血病治療のためにAIIMSボパールに入院していた3歳のサルタク・ヤダフ君が死亡した。死因は、看護師が誤って静脈ラインに注入したホルマリン(ホルムアルデヒド溶液)によるものであった。父親のシッダールト・ヤダフ氏は、看護師にその注射器を使わないよう三度懇願したが、無視された。ホルマリンは生検標本の保存に使われる危険な化学物質であり、血流に入るとほぼ瞬時に心血管系を崩壊させる。この事故は、生検が延期された後、ホルマリン入りの注射器が一晩中子供のベッドのそばのトレイに放置されたために発生した。

AIIMSボパールの内部調査(48時間以内に完了)は、看護師マドゥバラ・シャルマが注射器の内容を確認せずにホルマリンを投与したこと、および看護師アヌカ・グジャラーティが生検延期後に注射器を廃棄しなかったことを、プロトコル違反として認定した。しかし、父親によると、息子の死亡後、シャルマ看護師は注射器を奪い取り、すべての証拠は病室から消えていた。警察が告訴を受理したのは6ヶ月後の2026年6月であり、取材時点で両看護師はまだ逮捕されていなかった。

シッダールト・ヤダフ氏は、看護師がホルマリンの注射器を手に取ったのを見て、それが生理食塩水ではなく生検用の液体であると三度警告したと語った。彼は近くにいた医師に確認するよう提案したが、看護師は「あなたが医者なのか、それとも私たちが医者なのか?私たちは自分のやっていることを理解している」と答えた。注射後、少年は意識を失い、小児集中治療室に緊急搬送されたが、蘇生は叶わなかった。彼の最後の言葉は「お母さん、ただ手を握っていて」だった。

AIIMSの報告書はまた、グジャラーティ看護師が生検延期後に注射器を廃棄しなかったことを、規則の直接的な違反として指摘した。ホルマリンは密封され、明確にラベルされた容器に保管され、特定の処置にのみ使用されるべきである。患者のベッドのそばにホルマリン注射器を放置したことは、致命的な危険を生み出した。病院の内部報告書は、死亡がホルマリン注射に直接起因することを確認した。

警察は告訴の遅れについて、AIIMSから看護師に対する懲戒処分に関する追加情報を待っていると説明した。バグセワニ警察署のアミット・ソニ署長は、現時点ではいずれの看護師も逮捕されていないと述べた。この事件はインドで広範な怒りを呼び、国内の主要病院における患者の安全と医療従事者の責任に関する問題を提起している。

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